CENTRO DE ESTUDIOS DE POSTGRADO EN ODONTOLOGIA

 

GUADALAJARA, JALISCO. MEXICO; MARZO 2008

 

 

 

 Manifestaciones orales de enfermedades extantémicas comunes en la infancia.

 

 

Carrasco Carranza Alán *

 

* Alumno del segundo año de postgrado de la especialidad en Orto-odontopediatría del Centro de Estudios de Postgrado en Odontología; Guadalajara, Jalisco. México.

 

 

 

 

RESUMEN

 

            La obligación y deber primordial del profesional de la salud que en algún momento u otro dentro de su practica tendrá contacto con pacientes infantiles es el conocer las características normales de la cavidad bucal (boca sana) y así mismo el de identificar cualquier alteración que sea indicativo de una afección, ya sea, de origen sistémico o local. La gama de patologías de origen exantémico conllevan alteraciones tanto cutáneas como en la mucosa que son características en edades tempranas. Los agentes virales son el principal factor etiológico de este tipo de entidades clínicas, las cuales se caracterizan por la aparición de erupciones maculo-papulosas rojizas de distribución muco-dérmica variable, coexistentes en ocasiones con otro tipo de lesiones elementales como vesículas, pústulas o petequias.

 

 

PALABRAS CLAVE: infancia, boca, alteración, infección, exantemica.

 

 

 

INTRODUCCIÓN

 

            La obligación y deber primordial del profesional de la salud que en algún momento u otro dentro de su practica tendrá contacto con pacientes infantiles es el conocer las características normales de la cavidad bucal (boca sana) y así mismo el de identificar cualquier alteración que sea indicativo de una afección, ya sea, de origen sistémico o local. La gama de patologías de origen exantémico conllevan alteraciones tanto cutáneas como en la mucosa que son características en edades tempranas. Los agentes virales son el principal factor etiológico de este tipo de entidades clínicas, las cuales se caracterizan por la aparición de erupciones maculo-papulosas rojizas de distribución muco-dérmica variable, coexistentes en ocasiones con otro tipo de lesiones elementales como vesículas, pústulas o petequias. En la mayoría de los casos, se trata de procesos benignos y autolimitados, pudiéndose presentar en ocasiones evoluciones a cuadros generalizados con compromiso de órganos internos.

 

            Determinadas enfermedades exantemáticas de la infancia cursan con manifestaciones en la cavidad oral de severidad variable, que pueden cursar con cuadros de intenso dolor e impotencia funcional. Dada la morbilidad de las manifestaciones orales, es de gran importancia el reconocimiento de las lesiones y conocer el grado de afectación para pautar el tratamiento oportuno y evitar complicaciones que puedan retrasar la correcta evolución y pronta recuperación que suelen presentar estos pacientes. Existen muchos virus que causan infecciones de la mucosa bucal; cada uno produce un cuadro clínicopatológico característico cuyo conocimiento permite establecer el diagnostico diferencial con enfermedades no infecciosas de la boca (4).

 

OBJETIVO

 

            El siguiente trabajo de revisión bibliográfica pretende mostrar las principales enfermedades de origen exantémico que presentan manifestaciones clínicas en la cavidad oral, abarcando las características más relevantes de dichas manifestaciones con la finalidad de proporcionar una ayuda practica para los profesionales de las diferentes ramas de la salud. Siendo el objetivo específico poder brindar una herramienta que fortalezca su capacidad de diagnostico mediante el reconocimiento de alteraciones en la cavidad oral y con esto poder brindar una atención de calidad en la clínica, enfatizando la ausencia de información con respecto al proceder en cuanto a tratamiento se refiere.

 

 

SARAMPION

 

            Es también llamado Rubeola, el agente etiológico del sarampión es un virus perteneciente a la familia de los Mixovirus, sumamente sensible a cambios de temperatura y humedad. El hospedero de este agente es el hombre, no obstante, se conoce su capacidad para infectar a especies de primates como el macacus rheus y el macacus irus.     

 

            Este virus tiene un comportamiento epidemiológico interesante, ya que se considera una enfermedad endémico-epidémica; para que la presentación de un brote epidémico se establezca se requiere de la presencia de individuos susceptibles cada 14 días como mínimo, por lo tanto, se requieren poblaciones mayores a 30,000 habitantes para mantener esta situación, que en países como en México se ha logrado evitar en los últimos 8 años gracias a la instalación de las campañas permanentes de vacunación (1). Al extenderse la vacuna contra el sarampión ha disminuido grandemente la frecuencia de esta enfermedad, con la consecuencia de que se ha alterado notablemente muchos aspectos epidemiológicos.

 

            Los brotes por lo regular son cíclicos en apariencia y por lo común se ven en intervalos de dos a tres años. La diseminación de la enfermedad se presenta mediante el contacto directo con una persona afectada o mediante una infección provocada por las partículas que flotan en el aire, siendo la puerta de entrada las vías respiratorias (5).

 

            Se trata de una enfermedad infecciosa aguda de origen vírico que asienta de forma preferente durante la infancia y en adultos jóvenes. La vacuna triple vírica (sarampión, rubéola y parotiditis), sintetizada a partir de virus atenuados y pautada a los 15 meses de vida con recuerdo a los 4 años de edad, reduce drásticamente las cifras de prevalencia en la población.

 

            La enfermedad está producida por un virus RNA perteneciente al grupo de los paramyxovirus. Es extraordinariamente contagioso y se transmite de persona a persona por vía respiratoria. Tras un período de incubación de 10 días comienza el período prodrómico caracterizado por fiebre, malestar general, conjuntivitis, rinorrea y fotofobia. El cuadro clínico se instaura una vez transcurrido el período prodrómico, estimado en 5-7 días. Se caracteriza por la presencia de lesiones exantemáticas en la región retroauricular, cara y cuello, que posteriormente se extienden hacia el tronco y las extremidades. El exantema máculo-papuloso confluyente respeta las palmas y plantas de las manos y pies. La fiebre puede ser elevada y acompañada de reflejo tusígeno.

 

            La lesión característica reflejo del sarampión en la cavidad oral son las manchas de köplik, desarrolladas en las etapas tempranas del curso de la infección. Se trata de lesiones puntiformes de color blanquecino rodeadas de un halo eritematoso, las cuales confluyen en ocasiones de forma localizada en la mucosa yugal. Su presencia es un signo patognomónico del sarampión, aunque no siempre aparecen. Otras manifestaciones orales descritas son la sobreinfección por Cándida albicans en inmunodeprimidos, la gingivitis ulcerativa y la inflamación pericoronal. El papel de los virus en la patología gingivo-periodontal ha sido descrito recientemente, aunque se desconoce el papel del paramyxovirus en este tipo de lesiones. De forma similar al herpesvirus, el mecanismo etiopatogénico vinculado podría ser debido a la reducción de los mecanismos defensivos periodontales por efectos citotóxicos o inmunopatológicos locales favoreciendo el sobrecrecimiento de la flora subgingival.

 

El diagnóstico es eminentemente clínico, aunque en ocasiones puede requerirse la confirmación del diagnóstico debido a su baja prevalencia, la posibilidad de presentarse de forma subclínica y dado que otras afecciones víricas pueden originar cuadros clínicos similares. El análisis serológico de anticuerpos, específicamente IgM, representa el diagnóstico de laboratorio estándar, aunque también se ha descrito el análisis por PCR de frotis oral (4).

 

VARICELA

 

            Es una de las enfermedades más comunes de la infancia, es considerada benigna y autolimitante. Una de sus características es aparecer en cursos epidémicos, generalmente entre el fin del invierno y el inicio de la primavera. (Bonifacio Da Silva). De carácter infectocontagiosa aguda de origen vírico causada por el virus varicela-zoster (VVZ), perteneciente a la familia herpesvirus, cuyo único huésped posible es el hombre. Tras la infección primaria, que afecta principalmente a niños de entre 5-9 años y adolescentes, el virus permanece latente en nervios sensoriales, y ocasionalmente sobre nervios motores, con posibilidad de reactivación en forma de herpes zoster en situaciones de inmunosupresión (5).

 

            Tras un período de incubación de 14-16 días se inicia el estadio prodrómico, caracterizado por fiebre moderada, mialgias y malestar general. El exantema característico de la enfermedad comienza en tronco y cuero cabelludo con lesiones que comienzan en forma de máculas eritematosas. Transcurridas 24 horas las lesiones pasan a la fase de pápula, vesícula y pústula, siendo signo característico que coexistan diferentes estadios de las lesiones. La varicela en los adultos es más grave y presenta complicaciones con mayor frecuencia, entre las que destacan la neumonía y la encefalitis.

 

            Las lesiones orales aparecen generalmente en número pequeño. La presencia de manifestaciones orales está en relación con la agresividad del cuadro, estando siempre presentes en las formas severas. Cada lesión comienza como una vesícula de pequeño tamaño (3-4 mm) o ampolla, que rápidamente rompe dejando una úlcera poco profunda de fondo blanco-amarillento rodeada de un halo eritematoso. Generalmente las úlceras son poco dolorosas o asintomáticas, y plantean diagnóstico diferencial con estomatitis aftosa recurrente menor, salvo en casos de lesiones múltiples, cuyo cuadro asemeja a la primoinfección herpética. Las lesiones próximas pueden confluir en formas de mayor tamaño por colapso entre las mismas. Es característico que úlceras antiguas se entremezclen con lesiones nuevas en formas moderado-severas de varicela.

 

            Actualmente la prevención se realiza con vacunas de alta eficacia y seguridad con virus vivos atenuados. Se puede administrar a partir de los 15 meses de vida en monodosis, siendo necesarias dos dosis separadas en dos meses para la inmunización de los adultos (1).

 

            La manera de transmisión es mediante partículas que están en el aire o por contacto directo con lesiones infectadas, siendo la posible puerta de entrada las vías respiratorias (5).

 

            Un bebé con varicela puede contagiar a otras personas desde 2 días antes de la aparición de las erupciones hasta 5 días después del surgimiento de la última lesión. Es por esto que lo ideal es que las madres de los niños afectados no los lleven a la escuela – guardería hasta después de una semana de haber cicatrizado las lesiones. (Bonifacio Dasilva).

 

HERPES SIMPLE

 

            La enfermedad primaria se presenta como gingivoestomatitis herpética aguda o herpes labial (Shafer); es una enfermedad cuyo agente etiológico es el neuro-dermotropo perteneciente a la familia del herpesvirus humano. Presenta dos serotipos diferentes, VHS I, responsable principalmente de las lesiones orales, y VHS 2, relacionado con las infecciones genitales, aunque ambos son capaces de inducir lesiones bucogenitales. La vía de transmisión es el contacto directo con las secreciones bucales y genitales para VHS 1 y VHS 2 respectivamente.

 

            Las manifestaciones clínicas varían según la localización anatómica y en función de si se trata de infección primaria o recurrencias de la enfermedad.

 

            La primoinfección herpética puede cursar de forma subclínica, en forma de faringitis difícilmente diferenciable de otras infecciones virales del tracto respiratorio superior o bien presentarse de forma aguda en forma de gingivoestomatitis herpética primaria. La primoinfección por VHS1 alcanza un pico máximo de incidencia entre los 2-4 años de edad, aunque también puede ocurrir en adolescentes y adultos. Clínicamente, tras un período de incubación de una semana, cursa con malestar general, fiebre, astenia, odinofagia, disfagia, adenomegalias cervicales y gingivoestomatitis. A los tres o cuatro días, coincidiendo con el descenso de la fiebre, aparece la erupción vesiculosa en la mucosa orofaríngea en forma de pequeñas vesículas agrupadas en racimos con tendencia a confluir. Las lesiones se acompañan de dolor, sialorrea y halitosis. En ocasiones las lesiones están recubiertas por una pseudomembrana amarillenta y en la región gingival puede cursar con gingivitis aguda. Las lesiones cutáneas se manifiestan en forma de vesículas sobre una base eritematosa.

 

            Una vez el VHS coloniza el individuo, permanece latente en los ganglios sensoriales hasta su posterior reactivación. Un 40% de las personas infectadas presentan infecciones recurrentes desencadenadas por la exposición a estímulos tales como la exposición solar, la fiebre, la menstruación, el estrés y las situaciones de inmunosupresión. La recurrencia de la infección por VHS 1 se caracteriza por la aparición de lesiones eritemo-vesiculosas localizadas en comisuras y labios que posteriormente se transforman en pustulosas. Se trata de un proceso autolimitado, que resuelve en un período de 7-10 días sin secuelas remanentes.

 

HERPANGINA

 

            Es considerada una infección de afectación principalmente pediátrica producida por varios serotipos del virus Coxsackie A. Presenta un período de incubación de 2-10 días, tras el cual se desarrolla el cuadro clínico caracterizado por la aparición de un enantema periuvular, acompañado a nivel sistémico por fiebre alta, disfagia, cefalea, vómitos y dolor en extremidades.

 

            A nivel bucal, la evolución del enantema es hacia vesículas blancoamarillentas localizadas en pilares anteriores amigdalinos, paladar blando y úvula, generalmente respetando la mucosa bucal y faríngea restante, lo cual facilita el diagnóstico diferencial con la gingivoestomatitis herpética y la estomatitis aftosa (4).

 

            Suele ser más débil que el herpes primario y dicho trastorno cursa en epidemias que afecta fundamentalmente a los niños (3).

 

 

ENFERMEDAD MANO-PIE-BOCA

 

            Se trata de un proceso infeccioso muy prevalente en la edad pediátrica de carácter epidémico y de predominio estacional. El agente responsable es el virus Coxsackie A tipo 16, transmitido por vía directa a través de secreciones buco-faríngeas o bien por contacto directo con el contenido de las vesículas. Afecta a niños de 1 a 5 años durante el verano, pudiendo causar epidemias. Tras un período de incubación de 2-6 días, se inicia el cuadro clínico caracterizado por la aparición súbita de lesiones cutáneas en manos, pies y a nivel oral sin afectar el estado general, aunque existe bibliografía que destaca que los pacientes también manifiestan comúnmente anorexia, fiebre de pocos grados y algunas veces linfadenopatia, diarrea, nausea y vomito (5).

 

            En la mucosa bucal se manifiesta en forma de lesiones de tipo aftoso, muy dolorosas, en número de 5 a 10 recubiertas por una pseudomembrana amarillenta y rodeadas por un halo eritematoso. Simultáneamente existe una erupción vesiculosa cutánea en manos y pies, la cual se distribuye en número de 20 a 30 lesiones en las palmas, plantas y dedos (5).

 

 

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

 

            Se trata una enfermedad infecciosa aguda común a la infancia, adolescencia y juventud. El agente etiológico responsable es el virus de Epstein-Barr (EBV), el cual penetra en el organismo y se localiza en los ganglios linfáticos y amígdalas. Más del 90% de la población adulta se contagia por EBV a través de las secreciones salivares, aunque sólo una pequeña fracción desarrolla el cuadro clínico tras la infección, generalmente cuando la infección primaria se retrasa hasta la adolescencia o edad adulta.

 

            Presenta un periodo de incubación de 30 a 50 días seguido de un cuadro prodrómico de 4 a 5 días de malestar general y cefaleas, tras el cual comienza el cuadro clínico característico de fiebre elevada, faringoamigdalitis con odinofagia y adenopatías cervicales. Aproximadamente el 50% de los pacientes presentan esplenomegalia y solamente un 10% hepatomegalia, aunque las alteraciones de la función hepática existen en la práctica totalidad de los casos. En ocasiones puede aparecer un exantema máculo-papuloso en tronco y regiones proximales de las extremidades, acompañado de úlceras orales en cavidad bucal y faringe. En la analítica destaca la leucocitosis con franca linfomonocitosis, junto con la presencia de anticuerpos heterófilos detectados mediante el test de Paul-Bunnell, positiva en la mayoría de los casos. El tratamiento es sintomático siendo útil el reposo con antitérmicos y analgésicos (5).

 

 

ESCARLATINA

 

            Enfermedad infectocontagiosa exantemática de origen bacteriano y de distribución universal que afecta a individuos a partir de los tres años de edad. El agente responsable es el estreptococo Beta-hemolítico del grupo A, a través de una exotoxina eritrogénica. La enfermedad comienza en forma de faringoamigdalitis convencional, apareciendo a los dos días el exantema característico consistente en máculas del tamaño de una cabeza de alfiler de color rojo vivo. Las lesiones inician su aparición en tronco y cuello, extendiéndose posteriormente hacia extremidades y cara, aunque preservando la región perioral, palmas y plantas. El exantema es muy intenso en pliegues (axilas e ingles) pudiendo aparecer petequias lineales (líneas de Pastia).

 

            A nivel bucal cursa con un exantema muy marcado en la lengua, la cual aparece cubierta por un exudado blancoamarillento. Las papilas linguales sobresalen hiperémicas, estando engrosadas y dando el aspecto de lengua aframbuesada.

 

            Transcurridos 6 o 9 días desaparece la fiebre, la amigdalitis y el exantema. En esta fase es característica la descamación de la piel incluso a nivel palmar y plantar, aunque no se desarrolla en todos los casos. Las complicaciones son raras, aunque pueden aparecer las comunes a cualquier infección estreptocócica, tales como meningoencefalitis o glomerulonefritis.

 

            El diagnóstico es eminentemente clínico confirmándose siempre con el aislamiento del estreptococo Beta-hemolítico en el frotis faríngeo en cultivo de agar-sangre (5).

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

 

1.       Arredondo GJL. Figueroa DR. Temas actuales en infectología Vol. II.

 

        2a ed. México, DF: Intersistemas Editores; 2007.

 

2.       Cameron A. Widmer R. Manual de odontología pediátrica.

 

Madrid: Harcourt; 1998.

 

3.       Cotran RS. Kumar V. Collins T. Robbins Patología Estructural y Funcional

 

        6a ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2000.

 

4.       Reguezi JA. Sciubba J. Patología Bucal

 

        2ª ed.México, DF:  Interamericana McGraw-Hill; 1995.

 

5.       Shafer WG. Levy BM. Tratado de patología bucal

 

        2a ed. México, DF: Nueva Editorial Interamericana S.A de C.V.; 1986.